在探討互聯(lián)網(wǎng)能否推動(dòng)分級(jí)診療之前，我們先來看一下分級(jí)診療何以在中國(guó)難以實(shí)現(xiàn)
顧名思義，分級(jí)診療主要是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系向一個(gè)立體的多層級(jí)協(xié)同服務(wù)的方向發(fā)展。在中國(guó)的特殊語境下，分級(jí)診療這一名詞的含義更多的指向引導(dǎo)病人前往基層就診并推動(dòng)大醫(yī)院更多的向基層轉(zhuǎn)診病人。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院楊勇 http://zixun.mingyizhudao.com/a/946.shtml
由于基層長(zhǎng)期以來缺醫(yī)少藥，也沒有配備足夠的醫(yī)療器械，病人前往就診的意愿本身就很低。在實(shí)施了基藥制度以后，即使原先將其作為開藥門診的病人也因?yàn)槿狈λ幤范黄冗x擇去三甲就診。而且中國(guó)的支付制度是以診療為核心的，而不是以全面的健康管理為核心，這就注定了基層整體的功能是被長(zhǎng)期弱化的。疾病的預(yù)防和康復(fù)是不被納入支付體系的，這也就是意味著基礎(chǔ)醫(yī)療體系是在同一個(gè)水平線上與大醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。而且，由于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格被常年壓低，各個(gè)層級(jí)之間的價(jià)差非常小，無法通過支付手段來引導(dǎo)病人在基層首診。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院西院怎么樣 http://zixun.mingyizhudao.com/a/945.shtml
目前的分級(jí)診療政策主要從較為容易實(shí)現(xiàn)的部分開始，比如藥品目錄與三甲一致、大力發(fā)展第三方檢查服務(wù)等，但核心的醫(yī)生資源的擴(kuò)張卻需要較長(zhǎng)的時(shí)間。而且公立的體制整體僵化，大量基層醫(yī)生的收入較低而且是固定的，很難激發(fā)起他們對(duì)病人的熱情。反正干多干少一個(gè)樣，很多時(shí)候即使病人來了也直接就將其轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，自己落得清閑。在這樣的體制下，很難培養(yǎng)出能讓病人信賴的醫(yī)生，體制內(nèi)的基礎(chǔ)醫(yī)療最多回到原先的開藥門診的狀態(tài)，很難承擔(dān)分級(jí)診療的重任。
從上述簡(jiǎn)單的分析來看，分級(jí)診療的難度在于基層的合格醫(yī)生匱乏、支付制度難以推動(dòng)和體制自身的束縛。要真正推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療轉(zhuǎn)變，就必須從支付到醫(yī)生培訓(xùn)再到體制都做一個(gè)全面的變革，否則這樣的改革依舊是流于表面而無法深入實(shí)質(zhì)。對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)療來說，除了以上這些的轉(zhuǎn)變，核心的目標(biāo)是提升療效。只有疾病的誤診率下降和治愈率提高了，才能真正吸引病人回流到基層，病人也才會(huì)對(duì)基層產(chǎn)生長(zhǎng)期的信任，最終達(dá)到分級(jí)診療的目標(biāo)。
在基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展中，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)確實(shí)能起到一定的作用。比如在實(shí)施健康管理的過程中，借助技術(shù)手段對(duì)病人進(jìn)行健康追蹤和康復(fù)咨詢等，能夠有效的填補(bǔ)原先在兩次就診之間留下的巨大空白，從而提升療效，吸引病人回流基層。從總體上控制疾病的發(fā)展，進(jìn)而降低總體醫(yī)療費(fèi)用的增速。
但是，意圖通過互聯(lián)網(wǎng)來推動(dòng)分診本身是非常困難的
中國(guó)分診的難點(diǎn)并不是向上轉(zhuǎn)診，絕大部分去三甲看病的人都不是通過轉(zhuǎn)診來完成的，如何在基層首診并讓上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)轉(zhuǎn)診才是最關(guān)鍵的?；鶎邮自\的難點(diǎn)已經(jīng)在上面分析過，那么向下轉(zhuǎn)診是否會(huì)有機(jī)會(huì)？
一般來說，向下轉(zhuǎn)診的都是慢病或者術(shù)后需要康復(fù)的人群，這類人群有長(zhǎng)期的康復(fù)需求，即使再到大醫(yī)院就診也頻次有限。一個(gè)合理的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)可以很好的滿足這類康復(fù)需求，從各類宣教到具體的康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，都可以由基層的醫(yī)護(hù)人員來完成。但這只是理想中的狀態(tài)，由于病人長(zhǎng)期無法對(duì)基層產(chǎn)生信任，即使簡(jiǎn)單的醫(yī)護(hù)服務(wù)，很多人依然只信任大醫(yī)院的醫(yī)生，這制約了這種轉(zhuǎn)診的發(fā)展。
而且，即使在某些基礎(chǔ)醫(yī)療發(fā)展較好的地區(qū)，這類轉(zhuǎn)診并不需要醫(yī)生或醫(yī)院來進(jìn)行，病人只會(huì)選擇離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來進(jìn)行，無需所謂的轉(zhuǎn)診。而轉(zhuǎn)診真正有意義的是基層和大醫(yī)院通過共享病歷和數(shù)據(jù)來以病人為中心提供服務(wù)，但在數(shù)據(jù)孤島下，這一理想狀態(tài)還很難被實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生主要依靠產(chǎn)品來獲得收入，要大醫(yī)院的醫(yī)生讓渡其藥品和檢查的收益是非常困難的。這樣的現(xiàn)狀下，協(xié)作醫(yī)療難以形成，也就只能讓病人自己去往返大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間了，那這類工具的意義就很低了。
現(xiàn)階段唯一有機(jī)會(huì)的是向康復(fù)醫(yī)院或各類社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。由于三甲醫(yī)院為提高病床周轉(zhuǎn)率有將術(shù)后病人轉(zhuǎn)診出去的動(dòng)力，那些術(shù)后仍需在院康復(fù)的病人可以被轉(zhuǎn)入各類康復(fù)醫(yī)院。但這類轉(zhuǎn)診更多的是通過線下達(dá)成交易，互聯(lián)網(wǎng)只是提供了一個(gè)轉(zhuǎn)診溝通的平臺(tái)。當(dāng)然，在康復(fù)醫(yī)院內(nèi)部，這類院內(nèi)溝通以及和大醫(yī)院溝通的平臺(tái)的意義還是比較大的。但這一市場(chǎng)未來即使大擴(kuò)容也只能撐得起一家小體量的公司，市場(chǎng)增長(zhǎng)的整體空間有限。
意圖通過互聯(lián)網(wǎng)這一受制于線下體系的工具去推動(dòng)線下變革，無異于希望拽著自己的頭發(fā)離地，難以獲得發(fā)展。
醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)能推動(dòng)分級(jí)診療嗎？
在被長(zhǎng)期扭曲的中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，基層醫(yī)療的角色始終不被病人認(rèn)可。其中的原因既有體制和管理的問題，但最核心的依舊是值得信賴的基層醫(yī)生匱乏。作為醫(yī)療服務(wù)的守門人，基層全科醫(yī)生發(fā)揮著最基礎(chǔ)的保障作用，也承擔(dān)著對(duì)普通疾病的治療和健康管理的功能。
但是，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系從早期的教育開始即過早的強(qiáng)調(diào)?？平逃@導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)生群體的價(jià)值導(dǎo)向都是以進(jìn)入具有優(yōu)質(zhì)專科資源的三甲大醫(yī)院為目標(biāo)。而且在職稱、收入和社會(huì)地位等方面，基層醫(yī)生都難以與三甲醫(yī)生抗衡。在這一核心人才價(jià)值取向下，很難有自認(rèn)為優(yōu)秀的醫(yī)生會(huì)加入或留在基層。因此，要推動(dòng)分級(jí)診療的發(fā)展，其實(shí)核心是如何推動(dòng)醫(yī)生進(jìn)入基層來提供服務(wù)。
但在目前的體制下，醫(yī)生如果要在體制內(nèi)下沉是很難辦到的。表面看來，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)不錯(cuò)的方法，但這一方法只是將醫(yī)生進(jìn)行平移，并沒有創(chuàng)造更多的價(jià)值。而且醫(yī)生來了就走，無法在社區(qū)扎根。這從根本上來說還是用以診療為核心的傳統(tǒng)模式來解決問題，而不是從整體性的健康管理來考慮，并不符合未來的市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)。
三甲的專科醫(yī)生不適合為了一些小病和慢病去基層問診，這本質(zhì)上來說還是一種資源的浪費(fèi)。而對(duì)于疑難雜癥和重癥，本身就應(yīng)該是病人到三甲來就診，畢竟那里有著更好的設(shè)備和診療環(huán)境。因此，有一種論點(diǎn)以為，自由執(zhí)業(yè)或能破解醫(yī)生下沉的難題，真正讓醫(yī)生走出體制，進(jìn)入廣闊的基礎(chǔ)醫(yī)療市場(chǎng)。
醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)確實(shí)能打破當(dāng)前的體制，使得部分有經(jīng)營(yíng)能力的醫(yī)生進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，從而為分級(jí)診療尋找突破口。但是，自由執(zhí)業(yè)依然是一個(gè)指標(biāo)不治本的手段。即使自由執(zhí)業(yè)了，大部分醫(yī)生還是會(huì)留在大醫(yī)院，即使沒有編制，大醫(yī)院所代表的支撐、收入和地位仍是基礎(chǔ)醫(yī)療所無法比擬的。
在現(xiàn)有市場(chǎng)環(huán)境下，自由執(zhí)業(yè)面臨著幾個(gè)較大的挑戰(zhàn)：
首先，合格醫(yī)生的匱乏無法通過自由執(zhí)業(yè)來解決
第一，長(zhǎng)期以來，中國(guó)并不把醫(yī)生培訓(xùn)作為一個(gè)嚴(yán)格的精英式教育來進(jìn)行，仍然沿襲了建國(guó)初的速成思維，大量培訓(xùn)本科以下學(xué)歷醫(yī)生。至今為止，中國(guó)的醫(yī)生本科以上學(xué)歷擁有者連40%都未達(dá)到。作為一種高度技藝型的職業(yè)，醫(yī)生的嚴(yán)格教育和長(zhǎng)期的實(shí)踐學(xué)習(xí)是必不可少的。沒有經(jīng)過長(zhǎng)期的教育和培訓(xùn)的過程，這樣的醫(yī)生很難讓病人有信任感。盡管現(xiàn)在的教育已經(jīng)做了很大的改變，但合格醫(yī)生的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，并不能在短期內(nèi)就一蹴而就。
第二，醫(yī)生個(gè)人的價(jià)值追求也制約了自由執(zhí)業(yè)的效果。大部分醫(yī)生都是優(yōu)秀的技術(shù)人才，而不是管理人才。在整個(gè)市場(chǎng)還不能為其提供一個(gè)良好的運(yùn)營(yíng)服務(wù)體系的前提下，他們自由執(zhí)業(yè)的能力是嚴(yán)重不足的。而且，從各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來看，最優(yōu)秀的?？漆t(yī)生就是在大醫(yī)院工作的，主要解決疑難雜癥和重癥，讓他們來解決小病和慢病不僅是資源的浪費(fèi)，也是完全違背他們個(gè)人內(nèi)在價(jià)值取向的。
第三，現(xiàn)行的醫(yī)生評(píng)價(jià)體系制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。只要職稱評(píng)定等考核還屬于醫(yī)生管理制度的一部分，大部分醫(yī)生就不會(huì)選擇離開三甲去自由執(zhí)業(yè)?，F(xiàn)有的職稱評(píng)定決定了醫(yī)生的收入和升遷等，即使允許自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生為了這類考核也會(huì)選擇留在大醫(yī)院，因?yàn)橹挥羞@樣才能對(duì)自己更為有利。
其次，現(xiàn)有醫(yī)療體系的支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范匱乏
現(xiàn)有的體制內(nèi)醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)并沒有考慮醫(yī)生的職業(yè)教育、付出的勞動(dòng)代價(jià)和要提供這一服務(wù)所需的進(jìn)一步培訓(xùn)所付出的成本。而在體制外的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，總體的服務(wù)收費(fèi)更多的是按照市場(chǎng)承受力來確定，而不是通過一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)來制定。在沒有真正客觀的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)生如果自由執(zhí)業(yè)仍走醫(yī)保的老路，還是只能通過產(chǎn)品來獲利，這對(duì)需要自創(chuàng)品牌的醫(yī)生來說是非常不利的，無法建立起值得信賴的形象。而隨意叫價(jià)也無法真正說服用戶，只能面向高端人群，市場(chǎng)始終無法擴(kuò)大。
最后，支付方式制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)
由于中國(guó)實(shí)施以醫(yī)保為主的廣覆蓋、低水平的支付模式，在人為壓低的服務(wù)費(fèi)下，醫(yī)院和醫(yī)生主要通過產(chǎn)品來獲得收入。且不論對(duì)于自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生獲取醫(yī)保資格的難度，單就依靠醫(yī)保來發(fā)展的模式就無法真正獲得發(fā)展，不得不回到依靠產(chǎn)品來獲利。這就回到與公立醫(yī)院同一水平線的競(jìng)爭(zhēng)，過去20年民營(yíng)醫(yī)院之所以無法壯大，這是因?yàn)榕c公立醫(yī)院在用同一種模式競(jìng)爭(zhēng)。
而依靠商保目前只能走高端路線，中低端還很難獲得發(fā)展。因此，目前發(fā)展良好的走出體制的醫(yī)生創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目都是在公立醫(yī)院也是以自費(fèi)為主的科目，比如眼科和齒科等。而廣闊的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是以全科為核心的，這需要改變支付制度才能獲得發(fā)展。
從總體上來看，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)并不是想象中那么簡(jiǎn)單的可以包治百病的良方。只有中國(guó)整體醫(yī)療體系的變革獲得了實(shí)質(zhì)性的推動(dòng)，自由執(zhí)業(yè)作為一項(xiàng)重要的舉措才能發(fā)揮巨大的作用，否則將只是欲速則不達(dá)。